Beneficiary Form

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REGISTRATION APPLICATION FORM FOR COURSE
1. Registration Details / पंजीयन का विवरण * अनिवार्य फिल्डस (Mandatory fields)
Applicant's full name / आवेदक का पूरा नाम *
( Full name as per the highest / latest qualification certificate or legal certificate )
Father's Name / पिता का नाम *
( Full Name As Per Educational/Legal Certificate )
Mother's Name / माता का नाम *
( Full Name As Per Educational/Legal Certificate )
Gender / लिंग *
Date of Birth / जन्म दिनांक * (dd-Mon-yyyy) / /
( As per high school certificate in 'dd-Mon-yyyy' format. i.e. '01-Jan-1990' )
Category / वर्ग *
Married Status / वैवाहिक स्थिति *
2. Contact Details / संपर्क विवरण
Phone with STD Code/ दूरभाष एस टी डी कोड सहित
Mobile Number / मोबाइल नंबर *
Email Address / ईमेल पता
(e.g.abc@yahoo.com)
3. Address Details / स्थायी पता विवरण
Address Line1/पता पंक्ति 1 *
Address Line2/पता पंक्ति 2
Block /ब्लाक *
Panchat/Ward/पंचायत/वार्ड *
Country
State / राज्य *
District / जिला *
Pin Code / पिन कोड *
Aadhar Card Number (if) / आधार कार्ड संख्या (यदि हो तो)
4. Nominee Details/ नामित विवरण
Nominee Full Name / नामित का पूरा नाम *
Father's Name / पिता का नाम *
Address Line1/पता पंक्ति 1 *
Date of Birth / जन्म दिनांक * (dd-Mon-yyyy)
Nominee of Relation / नॉमिनी से रिश्ता
Aadhar Card Number (if) / आधार कार्ड संख्या (यदि हो तो)
5. Upload Photo / पहचान की सूचना
Upload Photo / फोटो अपलोड करें *
( JPG,JPEG,GIF,PNG image with size upto 50 KB )
Upload Left Hand Thumb Impression / बांए हाथ के अंगूठे का निशान अपलोड *
( JPG,JPEG,GIF,PNG image with size upto 50 KB )
6. Declaration / घोषणा (यदि हाँ तो बॉक्स ( ) पर क्लिक ( ) करें)
मैंए यह घोषणा करता/करती हूॅं कि साक्षर मित्र हेतु आनलाइन आवेदन फार्म में मेरे द्वारा वर्णित समस्त जानकारी मेरे ज्ञान और विश्वास से सत्य है। मैं जन जन साक्षर योजना के नियमो व विनियमों तथा मैं आर्गेनाईजेशन के सभी नियमों व निर्णयों से भी सहमत हूॅं और सदैव रहुॅगा/रहुॅगी। मुझे ज्ञात है कि योजना को उपर्युक्त उल्लिखित किसी भी प्रकार का कथन /विवरण असत्य पाये जाने पर नियुक्ति के पहले या बाद से मेरी पात्रता समाप्त समझी जाएगी इसके अतिरिक्त अन्य कोई कार्रवाई जो उचित समझी जाए ए अधिकार है। आगे मैं यह भी समझता हूॅं कि किसी भी प्रकार के कारणवश मेरी क्षति के लिए आर्गेनाईजेशन उत्तरदायी नहीं होगा।
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